Colecistectomia

Indicación operatoria

La litiasis vesicular síntomática y/o complicada constituye una indicación formal de colecistectomía. Después de múltiples congresos y conferencias, se consagró a la vía laparoscópica como la intervención de referencia para la colelitiasis.

Entre las contraindicaciones formales de la vía laparoscópica son:

1. Sospecha de malignidad de la vesícula o vía biliar.

2. Poca experiencia del cirujano en laparoscopía.

Anatomía

La vesícula biliar se encuentra en la cara inferior del hígado, entre los segmentos 4 y 5. Está conformada por el fondo, en su extremidad anterior; cuerpo en su parte media; y el infundíbulo en su extremo distal, que se prolonga por el conducto cístico.

El conducto cístico cual tiene una longitud de 1 a 5 cm, y un diámetro de 2 a 4 mm, y su luz está ocupada en parte por un repliegue mucoso espiral llamado “la válvula de Hesiter“. La capa muscular a este nivel forma un esfínter llamado “esfínter de Lutkens“. Existen múltiples variaciones anatómicas con respecto al sitio de implantación del cístico con la vía biliar principal (en la convergencia biliar; canal hepático derecho; canal biliar sectorial derecho; etc) las cuales representan situaciones de riesgo quirúrgico, sobretodo si el canal cístico es corto.

La asociación de anomalías biliares o afecciones de la vesícula biliar como su inflamación (colecistitis aguda) o esclerosis, representan situaciones de alto riesgo de lesiones iatrogénicas de la vía biliar.

La arteria cística, que vasculariza la vesícula biliar, puede ser única o doble, pero existen igualmente múltiples variaciones, como una arteria cística corta que nace de un codo de la rama derecha de la arteria hepática o de la arteria hepática propia.

El triángulo de Calot es un plano quirúrgico delimitado por el conducto cístico, la vía biliar principal y la cara inferior del hígado.



Instalación del Paciente

Laparotomía

Paciente en decúbito dorsal (acostado sobre su espalda), sobre una mesa operatoria que permita la exploración radiológica. Generalmente el abordaje consiste en una incisión oblicua subcostal derecha, aunque el abordaje depende de la preferencia del cirujano.

Laparoscopía

Paciente en decúbito dorsal. Si se utiliza la técnica francesa, el paciente es colocado en posición de anti-Trendelenburg, con los miembros inferiores separados, y el cirujano colocado entre las piernas del paciente, y el primer asistente del lado izquierdo del paciente.

Si se utiliza la técnica americana, el cirujano se coloca a laizquierda del paciente y el primer asistente del lado derecho del paciente.

1. Creación del Neumoperitoneo (insuflación de la cavidad abdominal)

Existen dos técnicas. La primera consiste en insertar una aguja de Veress, y la otra es la técnica abierta o “técnica de Hasson”.

Técnica con la aguja de Veress:

El sitio de preferencia es el hipocondrio izquierdo, a 2 cm del reborde costal sobre la línea claicular media. En caso de no existir laparotomías previas, se puede utilizar la región ombilical.

Una vez que la aguja ha sido insertada, se deben realizar dos pruebas de seguridad: 1. aspiración (verrificar ausencia de sangre o contenido intestinal); 2. inyectar 10 cc de aire para verificar la aguja se encuentra dentro de la cavidad. Posteriormente se insufla CO2 progresivamente hasta alcanzar una Presión intraabdominal entre 12-14 mmHg. Una vez alcanzada esta presión se inserta el primer trócar (preferiblemente el trócar ombilical de 10-11 mm). Es importante no apuntar el trócar hacia los elementos vasculares aórtico-cava, cuando se inserta el trócar.

Una vez que se ha introducido la óptica, se realiza una exploración global de la cavidad abdominal para verificar la ausencia de adherencias u otras patologías. Se coloca posteriormente un trócar de 5 mm a nivel del flanco derecho sobre la línea axilar anterior; un trócar de 5 mm en la región subcostal derecha en la línea medio-clavicular; y un cuarto trócar de 10-11 mm a nivel de la región sub-xifoidea, a la izquierda o derecha del ligamento suspensor del hígado.

2. Técnica operatoria

Exposición del pedículo hepático

Es fundamental la buena exposición de los elementos pediculares, ya que evita la posibilidad de lesiones iatrogénicas. Debe realizarse dentro de un eje supero-inferior, movilizando el tejido conectivo para retraer el bloque duodeno-pancreático hacia abajo y el segmento 4 del hígado hacia arriba.

Exposición del Triángulo de Calot

Se realiza traccionando lateralmente y hacia abajo el infundíbulo vesicular; y colocándo el conducto cístico en un ángulo derecho con respecto a la vía biliar principal. Una tracción excesiva puede producir una lesión traumática del conducto cístico o una angulación peligrosa de la vía biliar principal.

La disección del triángulo se realiza abriendo la hoja peritoneal anterior, iniciando a corta distancia de la pared vesicular. Siempre en contacto con la vesículo biliar. Debe exponerse totalmente la unión cístico-infundibular, evitando disecar la vía biliar principal.

Debe ser utilizado la coagulación térmica con mucho cuidado para evitar lesiones térmicas tanto de la vía biliar principal como de las demás estructuras abdominales.

Se aisla el conducto cístico y se puede entonces visualizar la arteria cística. A ambos se les colocan clips de titanio. NINGUNA estructura ductal debe ser seccionada dentro del triángulo de Calot. La arteria es seccionada preferiblemente antes que el conducto cístico, para evitar una lesión accidental.

Colangiografía perioperatoria

Se realiza una vez que la disección del triángulo de Calot está completa. Permite:

1. diagnosticar anomalías de la vía biliar en un 90% de los casos lo cual evita lesiones iatrogénicas.

2. además reduce la gravedad de las lesiones, cuando estas ocurren.

3. diagnosticar la litiasis de la vía biliar principal.

Disección retrógrada del lecho vesicular

Se realiza de superior a inferior, utilizando tijeras-coagulación, luego de abrir la serosa peritonela entre la vía biliar y la cápsula de Glisson. En caso de descubrir algún canal de Luschka, sólo deben de cliparse. Al final se realiza hemostasia del lecho vesicular.

Extracción de la vesícula biliar

La vesícula es extraída por el trócar ombilical, o por el trócar sub-xifoideo, tomando la vesícula de su infundíbulo, y colocándola en una bolsa de extracción (preferiblemente en caso de sospecha infecciosa).

Verificación final y cierre

La intervención termina por una última inspección de la cavidad abdominal y del sitio quirúrgico, a fin de verificar la ausencia de sangrado, salida de bilis, u otra complicación secundaria a la colocación de los trócares. Es recomendado que posterior a los casos complicados por una disección difícil o colecistitis aguda, se coloque un drenaje, para evitar la formación de alguna colección (bilioma) en caso de fugas biliares, y hacer un diagnóstico temprano. El abdomen es luego desinsuflado completamente y la pieza operatoria es inspeccionada para descartar una neoplasia subyacente. Ver un video de la técnica operatoria aquí…

Casos difíciles

Colecistitis aguda o vesículas esclero-atróficas

Muchos estudios retrospectivos randomizados han mostrado que una intervención temprana en los casos de colecistitis aguda, está asociada a una tasa menor de conversiones a laparotomía abierta y de complicaciones postoperatorias, a diferencia de una cirugía diferida y tratada con antibioticoterapia. (Navez, B. Safety of laparoscopic approach for acute cholecystitis: retrospective study of 609 cases. World J Surg 2001. Garber, SM. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc 1997. Siren, J. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectmy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998).

Generalmente la vesícula biliar se encuentra incluída dentro del plastrón inflamatorio, por lo que se recomienda la aspiración del contenido vesicular previo a la disección. Es prudente siempre realizar una colangiografía perioperatoria SIEMPRE.

La disección del triángulo de Calot es particularmente peligrosa en estos casos, por lo que debe realizarse en contacto con la pared vesicular. Es preferible la disección retrógrada a la anterógrada.

En algunos casos, es tan difícil la disección, que es preferible realizar una colecistectomía subtotal, dejando en el sitio el infundíbulo vesicular, para proteger así el árbol biliar extrahepático. Se deja un drenaje en el hiato de Winslow siempre.

La extracción vesicular debe realizarse siempre en una bolsa de extracción, evitando así una sobreinfección del sitio de colocación de los trócares. El sitio quirúrgico es lavado abundantemente con suero fisiológico y aspirado en forma sistemática. El drenaje permanecerá por un mínimo de 48 horas.